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bibliográficas)
La infertilidad afecta a una de las cinco mujeres en los Estados Unidos. Una comprensión profunda de la endocrinología, la anatomía y la fisiología femenina es fundamental para obtener información para resolver este importante problema de salud. Varios factores pueden causar infertilidad. Los factores ambientales, los trastornos del sistema nervioso central, la enfermedad hipotalámica, los trastornos hipofisarios y las anomalías ováricas pueden interferir con el desarrollo folicular y / o la ovulación. Si se produce una ovulación normal, los problemas estructurales, patológicos y / o endocrinos asociados con el oviducto y / o el útero pueden evitar la fertilización, impedir el transporte o la implantación del embrión y, en última instancia, interferir con el establecimiento o mantenimiento del embarazo.
La
amenorrea puede ser el resultado de una disfunción anatómica u hormonal. Como
pauta general, la amenorrea puede definirse como la ausencia de menarquia a los
16 años, o sin menstruación durante más de tres ciclos en una mujer que
previamente tuvo menstruación cíclica. La amenorrea se definió clásicamente
como primaria (sin menstruaciones previas) o secundaria (interrupción de la
menstruación en un individuo que normalmente realiza un ciclo), pero estas
distinciones ya no se recomiendan ya que pueden conducir a un error de
diagnóstico. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para el diagnóstico
de amenorrea en función de si la causa es anatómica u hormonal, hereditaria o
adquirida. En los siguientes párrafos se proporcionan ejemplos de amenorrea con
diferentes etiologías.
También
llamado disgenesia gonadal, el síndrome de Turner es una anormalidad congénita
causada por una no disyunción de uno de los cromosomas X, lo que resulta en un
cariotipo cromosómico 45X0. Debido a que los dos cromosomas X son necesarios
para el desarrollo normal de los ovarios, las mujeres con esta afección tienen
gónadas rudimentarias y no tienen una pubertad normal. Debido a la deficiencia
de esteroides ováricos (falta de estrógenos), las características sexuales
secundarias permanecen prepúberes, y la LH y FSH en plasma están elevadas. Otras
anormalidades incluyen baja estatura, cuello palmeado, coartación de la aorta y
trastornos renales.
El
hipogonadismo hipogonadotrópico con anosmia es similar al síndrome de Kallmann
en los hombres, pero no se han identificado las mutaciones específicas en el
gen Kal-1 en las mujeres, lo que sugiere que existen otras mutaciones
genéticas. Los pacientes no progresan a través de la pubertad normal y tienen
niveles bajos y no pulsátiles de LH y FSH. Sin embargo, pueden tener estatura
normal, cariotipo femenino y anosmia. Una falla en el desarrollo del lóbulo
olfativo y la deficiencia de GnRH causan el trastorno.
La
pérdida de ovocitos y las células de soporte circundantes antes de los 40 años
de edad define la falla ovárica prematura. Los hallazgos clínicos incluyen
amenorrea, niveles bajos de estrógenos y gonadotropina alta (LH y FSH). Los
síntomas son similares a los de la menopausia, incluidos los sofocos y un mayor
riesgo de osteoporosis. La etiología es variable, incluyendo anormalidades
cromosómicas; lesiones resultantes de irradiación, quimioterapia o infecciones
virales; y condiciones autoinmunes
Este
síndrome tiene una variedad de presentaciones, pero generalmente se caracteriza
por anovulación, amenorrea y altos niveles de andrógenos. La relación elevada
LH / FSH, los ovarios poliquísticos, el hirsutismo y la obesidad a menudo están
presentes. Aunque se desconoce la etiología, la producción excesiva de
andrógenos suprarrenales puede iniciar el síndrome durante la pubertad o
después del estrés que trastorna la secreción del eje hipotalámico-hipofisario
de LH. La insulina elevada debido a la resistencia a la insulina en sujetos
obesos también puede causar hiperandrogenismo. Los andrógenos se convierten
periféricamente en estrógenos y estimulan la liberación de LH. El exceso de LH,
a su vez, aumenta la producción de andrógenos del estroma ovárico y tecal, lo
que da como resultado una maduración folicular deteriorada. Los ovarios estimulados
por LH están agrandados y contienen muchos folículos pequeños y células teca
hiperplásicas y luteinizadas (el sitio de los receptores de LH). Los niveles
elevados de andrógenos en plasma causan hirsutismo, aumento de la actividad de
las glándulas sebáceas e hipertrofia del clítoris, que son signos de
virilización en las mujeres.
La
secreción elevada de prolactina (PRL) de la hipófisis es una causa común de
amenorrea y a menudo se asocia con galactorrea, una secreción persistente similar
a la leche del pezón en mujeres no lactantes (que también ocurre en hombres).
Los prolactinomas hipofisarios representan aproximadamente el 50% de los casos.
Otras causas son los trastornos hipotalámicos, el trauma en el tallo
hipofisario y los medicamentos psicotrópicos, todos los cuales están asociados
con una reducción en la liberación de dopamina, lo que resulta en una mayor
secreción de PRL. El hipotiroidismo, la insuficiencia renal crónica y la
cirrosis hepática son causas adicionales de hiperprolactinemia. En algunas
formas de hipotiroidismo, se cree que el aumento de la hormona liberadora de
tirotropina hipotalámica (TRH) contribuye al exceso de secreción de PRL, ya que
los estudios experimentales revelan que la TRH exógena aumenta la secreción de
PRL. El mecanismo por el cual los niveles elevados de PRL suprimen la ovulación
no está del todo claros, pero parece que la supresión de la liberación de GnRH
es un mecanismo primario.
El
ejercicio excesivo y los factores nutricionales, psicológicos y sociales pueden
causar amenorrea. La tríada atlética femenina, caracterizada por trastornos
alimentarios, amenorrea y osteoporosis, ocurre en atletas y bailarines
competitivos. Se cree que dos factores principales son responsables: un bajo
nivel de grasa corporal y el efecto del estrés en sí mismo a través de las
endorfinas que se sabe que inhiben la secreción de LH. Se sabe que otros tipos
de estrés, como la reubicación, los exámenes universitarios, las enfermedades generales
y las presiones relacionadas con el trabajo, inducen amenorrea. La anorexia
nerviosa es un trastorno conductual severo asociado con una dieta constante
para lograr un hábito de cuerpo delgado. La afección se caracteriza por
desnutrición extrema y cambios endocrinos secundarios a trastornos psicológicos
y nutricionales. La amenorrea puede no aliviarse inmediatamente con el aumento
de peso.
El
diagnóstico y el tratamiento de la amenorrea presentan un problema desafiante.
Después de descartar el embarazo, la lactancia y la menopausia como la causa,
el siguiente paso es determinar si el trastorno se origina en el hipotálamo y
el sistema nervioso central, la hipófisis anterior, el ovario o el tracto
reproductivo.
Varios tratamientos pueden aliviar los problemas de infertilidad. Por ejemplo, se ha logrado cierto éxito en la enfermedad hipotalámica con la administración pulsátil de GnRH. Cuando el hipogonadotropismo es la causa de infertilidad, la administración secuencial de FSH y hCG es un tratamiento común para inducir la ovulación, aunque aumenta el riesgo de hiperestimulación ovárica y ovulaciones múltiples. La hiperprolactinemia puede tratarse quirúrgicamente mediante la eliminación del adenoma hipofisario que contiene numerosos lactotrofos (células secretoras de prolactina). También se puede tratar farmacológicamente con bromocriptina, un agonista dopaminérgico que reduce el tamaño y el número de lactótrofos y la secreción de PRL. El tratamiento con clomifeno, un antiestrógeno que se une y bloquea los receptores de estrógenos, puede inducir la ovulación en mujeres con estrógenos endógenos en el rango normal. El clomifeno reduce los efectos de retroalimentación negativa del estrógeno y, por lo tanto, aumenta la secreción endógena de FSH y LH. Cuando las lesiones del tracto reproductivo son la causa de infertilidad, la cirugía correctiva o la fertilización in vitro es el tratamiento de elección.
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