(Ciencias de Joseleg)(Biología)(Reproducción en los seres
vivos)( Enfermedades reproductivas) (Introducción)(Generalidades)(Introducción
al VIH)(Etapas
de la infección por VIH)(Virus
oportunistas)(Bacterias
oportunistas)(Protistos
oportunistas)(Hongos
oportunistas)(Otros
síntomas del SIDA)(Transmisión
y contagio)(SIDA
infantil)(Taxonomía)(Genética)(Como
ingresa el VIH al cuerpo, tropismo)(Respuesta
inmune)(Ciclo
de vida del VIH)(Diversidad
y adaptabilidad del VIH)(Diagnostico)(Efecto
del VIH en el sistema inmune)(Prevención,
tratamiento y epidemiología del VIH)(Descubrimiento
del VIH y el SIDA)(VIH,
historia y sociedad)(Controversias
sociales y negacionismo del VIH y el SIDA)(Algunas
infecciones de transmisión sexual)(Desordenes
reproductivos masculinos)(Desordenes
reproductivos femeninos)(Referencias
bibliográficas)
En esta sección trabajaremos las tres principales rutas para la infección con el VIH: contacto sexual, exposición a fluidos infectados y transmisión vertical de madre a hijos. También se expondrán las razones por las cuales otros tipos de contacto tienen baja probabilidad para el contagio. Algunas de esas otras posibilidades son las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el sudor, la orina, las lágrimas o el vómito; aunque esta limitación solo se establece en caso de que estos fluidos se encuentren sin sangre, si están contaminados con sangre son tan contagiosos como la sangre.
Figura 26. Transmisión del VIH. Los
medios más comunes para la infección con el VIH son relaciones sexuales sin uso
de condón, y reciclaje de jeringas y/o émbolos por parte de adictos. Los menos
comunes en países desarrollados involucran el parto, la lactancia y la
transfusión de sangre.
Otra
posibilidad que es muy interesante pero poco tratada es el papel de los
ectoparásitos que se alimentan de sangre más de una vez en su ciclo vital, lo
cual nos lleva a una pregunta típica: ¿Por qué un mosquito no puede transmitir
una infección, mientras que una aguja hipodérmica su puede? Finalmente, debido
al potencial evolutivo del VIH y a algunos factores de riesgo, es probable que
un solo individuo se vea infectado con dos o más variantes filogenéticamente
diferentes del VIH, condición que se conoce como superinfeccion.
El
contacto sexual es la ruta de infección más frecuente para el contagio del VIH.
La mayoría de las infecciones en todo el mundo ocurren por contacto sexual de
tipo heterosexual –contactos sexuales entre personas de sexo diferente –sin
embargo, los promedios cambian dependiendo de los patrones de comportamiento al
interior de cada cultura y década.
En
estados unidos por ejemplo, la mayor tasa de transmisión sexual ocurre en actos
sexuales de tipo homosexual masculino –hombres que realizan actos sexuales con
otros hombres –de hecho la diseminación al interior de esta población fue tan
alta en los años 80s que fue catalogada como peste gay a pesar de que puede ser
transmitida por contactos sexuales de tipo hetero (Hethcote
& Van Ark, 2013). Al igual que con la sífilis,
los religiosos adujeron que el SIDA era una evidencia de la ira de Dios contra
el pecado de sodomía (Centers
for Disease Control and Prevention, 2015; Gilder, 1987; Sutton & Parks,
2013).
Con
respecto a los actos sexuales sin condones, los estimados de riesgo de
transmisión del VIH por acto sexual parecen ser entre 4 y 10 veces más altos en
países pobres que en los países ricos (Boily
et al., 2009). En los países pobres, el
riesgo de transmisión de la mujer al hombre se estima en un 0,38% por acto
sexual, y de hombre a mujer en un 0,3% por acto sexual; los valores
equivalentes en los países con altos ingresos es de 0,04% y 0,08%
respectivamente (Boily
et al., 2009).
El
riesgo de transmisión en la penetración anal es especialmente alto llegando a
valores de 1,4-1,7% por acto sexual
tanto en relaciones heterosexuales y homosexuales (Beyrer
et al., 2012; Boily et al., 2009). Mientras que el riesgo de
transmisión por sexo oral es relativamente bajo en condiciones ideales, caries,
gingivitis y otras lesiones que provocan sangrado leve lo pueden hacer muy
contagioso llegando a valores de 2,4% por acto sexual (Dosekun & Fox, 2010; Pattman, Sankar, Elawad,
Handy, & Price, 2010; Schumacher, 2007; Yu & Vajdy, 2010).
Las
úlceras genitales incrementan el riesgo de contagio 5 veces (Boily
et al., 2009). Otras infecciones como la
gonorrea, la clamidia, las tricomonas y la vaginosis bacterial se encuentran
asociadas a incrementos en la probabilidad de infección (Dosekun
& Fox, 2010). Por lo anterior los
anticonceptivos de tipo barrera son tan importantes para evitar el contagio de
las enfermedades de transmisión sexual, pues limitan el contacto de los fluidos
sexuales y de los fluidos causados por úlceras de otras enfermedades.
Cuando
el acto sexual se realiza a un nivel comercial –y esto incluye aquellos que
trabajan en pornografía –la probabilidad de infección es muy alta, no por el
acto en sí, sino por la cantidad de veces a la que el prestador del servicio
sexual se encuentra expuesto (Aral,
Fenton, & Lipshutz, 2012; Kerrigan et al., 2012).
Estos
riesgos se incrementan a medida que el trabajador sexual realiza su labor en
condiciones sociales menos favorables –especialmente cuando no puede elegir
otra cosa. Los actos sexuales sadomasoquistas y los actos sexuales abusivos
incrementan la probabilidad de contagio del VIH debido a la presencia de sangre
(Asthana
& Oostvogels, 1996; Campbell, 2000).
Como los jinetes del apocalipsis, el hambre, y la guerra favorecen la aparición de la peste. En África y sus condiciones de guerra continuas, las violaciones han ayudado a diseminar el VIH en la población haciéndola muy prevalente. En la Europa posterior a la II guerra mundial hubiera pasado lo mismo con la sífilis, si no hubiera sido por los antibióticos.
Figura 27. La actriz porno Cameron
Bays cuyo diagnóstico en 2010 destapó un problema fundamental en la industria,
¡NO USAN CONDONES! (Giami, de Colomby, & Paterson, 1995). El evento hizo que los
productores examinaran a varios actores del casting de la película que se
estaba realizando y varios dieron positivo (Quigley, 2013).
Unas 72
horas después del contacto con una carga viral infectiva, el paciente empieza a
sufrir la producción de nuevos viriones en su torrente sanguíneo.
A pesar
de presentar probabilidades de infección más altas por acto, que los contactos
sexuales, las infecciones debidas a contactos de fluidos no sexuales son solo
la segunda causa más frecuente de transmisión del VIH (Rom
& Markowitz, 2007). La transmisión del VIH a
través de contacto se fluidos no sexuales está asociado a las jeringas, por
ejemplo reciclar jeringas, compartir jeringas para la administración de drogas
vía intravenosa, heridas en inyectología, transfusión con sangre contaminada,
productos sanguíneos contaminados o empleo de instrumentos cortopunzantes no
esterilizados en el ejercicio médico (Cardo
et al., 1997).
El
riesgo de contagio por uso de drogas inyectables al compartir o reciclar
jeringas o émbolos varía entre el 0,63 al 2,4% por acto, con un promedio del
0,8%. El riesgo de adquirir el VIH por un pinchazo durante un proceso de
inyectología es aproximadamente del 0,3% (1 en 333) por acto (Baggaley,
Boily, White, & Alary, 2006).
La
adicción a las drogas inyectables no solo favorece la transmisión del VIH,
cualquier patógeno transmitido por la sangre puede ser transmitido, del mismo
modo bacterias oportunistas pueden infectar las heridas que no son tratadas
higiénicamente "el algodón con alcohol no lo ponen por chiste" (Broz et al., 2014; Choopanya et al., 2013; Conrad et
al., 2015; Mathers et al., 2013; Westergaard, Hess, Astemborski, Mehta, &
Kirk, 2013).
Los
pinchazos en inyectología son muy raros, ya que el personal es entrenado para
evitarlos, adicionalmente se ha reportado que una terapia de choque durante las
primeras horas de la infección con VIH puede evitar la seroconversión (Baeten
& Celum, 2013; Choopanya et al., 2013; Marrazzo et al., 2015; Wilburn &
Eijkemans, 2013).
El
problema reside en el reciclaje de jeringas por adictos o por personal médico
poco escrupuloso, en los Estados Unidos por ejemplo, los adictos a drogas inyectables
constituyen cerca del 12% de los nuevos casos de VIH positivo para 2009 y en
algunas áreas de toda la población de adictos a las drogas inyectables cerca
del 80% son VIH positivo (ABUBAKAR,
2013).
La
transfusión de sangre contaminada es uno de los actos que con mayor
probabilidad provoca una sero-conversión, con una probabilidad de 93% por acto.
Sin embargo esta altísima tasa de infección se contrapone a la muy baja tasa de
actos realizados y a la aún más baja probabilidad de que la sangre se encuentre
contaminada –en países con un sistema médico que funcione adecuadamente (Baggaley
et al., 2006).
En
países con un sistema medico bien desarrollado el riesgo de adquirir la
infección del VIH por una transfusión de sangre es extremadamente baja, menos
de 1 en 500.000 en USA, gracias a la detección en los donadores de sangre (Rom
& Markowitz, 2007). En Inglaterra la probabilidad
es aún más baja, siendo de 1 en 5´000.000 (NHS
Blood and Transplant, 2013).
En los
países con un sistema médico deficiente la cosa si se hace problemática, si la
sangre no es examinada para patógenos indicadores de riesgo o para el propio
VIH, la probabilidad de infecciones nuevas aumenta y en algunas zonas la tasa
de infectados nuevos debido a una transfusión oscila entre el 5% y el 15% (Abramov,
2000).
Todo
procedimiento médico invasivo acarrea un riesgo médico intrínseco para la
transmisión de infecciones sanguíneas. Escalpelos, catéteres, e incluso
instrumentos dentales pueden convertirse en vectores para la transmisión del
VIH si no se toman las debidas precauciones (Sethi
et al., 2016). De modo inverso también son
una fuente de infecciones nosocomiales con resistencia a antibióticos, un
paciente en etapa de SIDA que adquiere una infección nosocomial resistente a
antibióticos está sentenciado a una muerte horrible.
Los
riesgos de infección van en ambas vías, es famoso un caso de un dentista VIH
positivo que infectó a 6 pacientes, lo cual fue confirmado mediante un análisis
filogenético de las cepas de los 7 individuos (L.
K. Altman, 1994).
Al
igual que sucede con las prácticas médicas, el tatuaje es un factor de riesgo
cuando se realiza bajo condiciones sanitarias deficientes. La transmisión de
enfermedades a través del tatuado y otras prácticas que implican la generación
de cicatrices ornamentales en la piel ocurre por varias razones (Cainelli,
2013; Kazandjieva & Tsankov, 2007; Lee, 2012; Simunovic & Shinohara,
2014).
La
primera es el reciclaje de agujas de un individuo al siguiente, práctica que es
más común en los procedimientos de tatuado tribal y aficionado. Los tintes
también pueden ser un vector ya que sus materiales químicos no matan el virus.
Otros instrumentos que pueden servir como vectores son las esponjas y trapos
empleados para la remoción de la tinta sobrante.
El VIH
permanece infeccioso en soluciones acuosas como las de los colorantes por casi
15 días. Como resultado la pistola de tatuado también puede ser un vector de
transmisión potencial. Es importante conocer mejor los peligros inherentes a
las técnicas de tatuado profesional, para mejorar la tecnología y disminuir la
probabilidad de infección en un procedimiento estético profesional.
También
denominada vía vertical, es la transmisión del VIH realizada desde la madre a
sus hijos en diferentes etapas del embarazo, sorprendentemente una mujer con
VIH puede tener una tasa sorprendente de hijos sin VIH. El tiempo exacto y el
mecanismo molecular para la infección viral de un feto de una madre VIH
positivo han sido investigados con gran intensidad, pero aún no ha podido determinar
ni el tiempo ni el mecanismo exacto. De hecho, cualquier etapa puede conllevar
a la infección vertical como la etapa de gestación, el parto y la lactancia (Coutsoudis,
Kwaan, & Thomson, 2010; Thorne & Newell, 2013).
Los
estudios varían, algunos han encontrado que el VIH puede infectar al feto en el
útero a través del cordón umbilical y la placenta, otros estudios han
encontrado que, en un parto natural, la sangre de la madre puede infectar el
feto, mientras que otros han demostrado que la leche materna es un vector potencial
para la infección por VIH.
De
hecho, se ha demostrado en algunos fetos abortados espontáneamente a unas 15
semanas que ya poseen ADN viral en su sistema. También se ha documentado la
infección de los fetos a pesar de que el parto se realiza a través de una
cesárea. La mayoría de los recién nacidos aparenta ser clínica e
inmunológicamente normales en el momento de nacer. Algunos niños se infectan
cuando se alimentan de leche materna o con la sangre de la madre en el momento
del nacimiento.
Aún se
desconoce si el virus puede cruzar la placenta, pero la sangre maternal
infectada ha sido encontrada en el sistema circulatorio de algunos neonatos y
los linfocitos presentes son capaces de realizar infecciones in vitro. Adicionalmente, la infección
por VIH-1 ha sido observada por métodos inmunoquímicos y moleculares tejidos
derivados del trofoblasto de embriones de 8 semanas de desarrollo. Tal vez el
detalle más importante es el hecho que entre el 65-80% de todos los nacimientos
de una madre infectada escapan a ser infectados siempre y cuando se realicen
los cuidados adecuados.
Muchos
patógenos que afectan al ser humano pueden transmitirse a través de los fluidos
corporales y especialmente la sangre, por ejemplo: VIH, Plasmodium, Virus de la hepatitis B y C,
virus del Nilo occidental, el virus del dengue entre muchas otras fiebres
hemorrágicas. Aunque muchos de estos patógenos encuentran su principal vía de
transmisión a través de los órganos alimenticios de artrópodos que succionan sangre
del cuerpo humano, el VIH es una excepción (Bockarie
& Paru, 1996; Crans, 1993). La transmisión del VIH a
través de los artrópodos fue una seria preocupación inmediatamente el virus fue
descrito a mediados de los años 80s (Bockarie
& Paru, 1996), sin embargo tanto la evidencia
epidemiológica como experimental han demostrado de forma inequívoca que la
transmisión por ectoparásitos no se ha dado, hasta ahora.
La
pregunta de oro es ¿Por qué el VIH no puede ser transmitido a través de la
picadura de artrópodos? Si se le preguntara a un epidemiólogo daría cualquiera
o todas las razones siguientes:
·
El VIH generalmente se encuentra en bajas concentraciones en
la sangre en los pacientes en etapa de latencia para permitir la infección,
esto se adiciona al hecho de que la mayoría de los artrópodos no consumen mucha
sangre por picadura.
·
El VIH es incapaz de sobrevivir periodos de tiempo muy
largos fuera de los seres humanos, aunque algunas garrapatas pueden mantenerlo
viable hasta 10 días.
·
El VIH no puede replicarse fuera de las células humanas o de
primates como los chimpancés, los gorilas o los mangabeyes.
·
El sistema de alimentación de los artrópodos en su mayoría
no es simple como en los mamíferos, los mosquitos, por ejemplo, poseen un
conducto de ingreso y otro de salida. Aunque los mosquitos regurgitan saliva al
picar, esta saliva va por un conducto independiente al del ingreso de la
sangre, por esto es que el agente etiológico debe poder reproducirse al
interior del artrópodo, para colonizar todo el sistema bucal y salir
regurgitado.
Cada
una de estas razones posee soporte empírico y pueden funcionar en conjunto.
Los
datos experimentales sugieren que, en principio, la transmisión mecánica del
VIH es plausible, aunque exista una serie de limitantes celulares y ecológicas,
la principal razón sigue siendo la baja concentración en la etapa de latencia.
Si el VIH evolucionara en una cepa con mayor concentración en la etapa de
latencia, también se haría más evidente en sus síntomas causando la muerte del
paciente en menor tiempo, lo cual lo convertiría en autocontenido por falta de
tiempo para su dispersión.
Sin
embargo, estas causas no son por completo satisfactorias en sentido de que
otros virus transmitidos por artrópodos pueden infectar y transmitirse a
diferentes continentes como los plasmodios causantes de la malaria o el virus
del dengue y el chikungunya.
Ninguna
de las razones dadas en los artículos anteriores es completamente
satisfactoria, existen cepas del VIH que pueden ingresar en la etapa avanzada
de la infección en tres años, por lo que la aceleración de la infección no
sería un problema. En términos evolutivos si algo no evoluciona es porque no
puede debido a una presión de selección negativa o porque es mecánicamente
inviable. En cierto sentido es una pregunta semejante a la de ¿Por qué un
guepardo no tiene alas? Esto tiene que ver con la contienda evolutiva entre
maximización y optimización.
Los seres evolutivos deben encontrar un equilibrio entre rasgos óptimos para sobrevivir, pero siendo incapaces de llegar a máximos, esto se debe a que el todo debe actuar en conjunto, un rasgo máximo deteriora al todo y lo hace menos apto. Si el VIH evolucionara en una forma que puede replicarse en las células de los artrópodos maximizaría rápidamente su capacidad para infectarlos “debido a que evoluciona a muy alta velocidad”, pero al mismo tiempo perdería la afinidad para infectar al ser humano. Esto implica que aun cuando tal virus hubiese evolucionado, al picar a otro individuo la nueva cepa no afectaría al ser humano.
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