(Ciencias de Joseleg)(Biología)(Reproducción en los seres
vivos)( Enfermedades reproductivas) (Introducción)(Generalidades)(Introducción
al VIH)(Etapas
de la infección por VIH)(Virus
oportunistas)(Bacterias
oportunistas)(Protistos
oportunistas)(Hongos
oportunistas)(Otros
síntomas del SIDA)(Transmisión
y contagio)(SIDA
infantil)(Taxonomía)(Genética)(Como
ingresa el VIH al cuerpo, tropismo)(Respuesta
inmune)(Ciclo
de vida del VIH)(Diversidad
y adaptabilidad del VIH)(Diagnostico)(Efecto
del VIH en el sistema inmune)(Prevención,
tratamiento y epidemiología del VIH)(Descubrimiento
del VIH y el SIDA)(VIH,
historia y sociedad)(Controversias
sociales y negacionismo del VIH y el SIDA)(Algunas
infecciones de transmisión sexual)(Desordenes
reproductivos masculinos)(Desordenes
reproductivos femeninos)(Referencias
bibliográficas)
El diagnóstico del VIH es uno de los aspectos más controvertidos e investigados, esto es debido a que un correcto diagnóstico permite a los centros de prestación de salud un manejo adecuado del proceso de infección. Mientras más temprano se inicien los tratamientos, la expectativa de vida aumentará. El VIH se diagnostica por métodos diferentes, unos son cualitativos y otros cuantitativos, unos son indirectos y otros son directos. Cabe resaltar que ningún método diagnóstico es perfecto, especialmente para la gran mayoría de los virus. Los virus a diferencia de otros patógenos como los parásitos eucarióticos no se diagnostican por fotografías, sino por la medición de sustancias que los componen.
La
razón de esto es que los virus son varios ordenes de magnitud más pequeños que
cualquier célula de parásito o de bacteria, y en segundo lugar, muchos virus se
parecen entre sí –cualquier lentivirus típico humano como el de la leucemia
linfotrópica humana se ve igual al VIH – en las fotos, sus características
diferenciadoras están en las secuencias de las proteínas y los ácidos nucleicos
que los componen. Por esta razón –además de que tomarle una foto a un virus es
impráctico tecnológica y económicamente –las fotos no son un método diagnóstico
para el VIH como si lo es para enfermedades como la Plasmodium
sp o Enthamoeba sp.
El
diagnóstico del VIH por la etapa de SIDA es lo más evidente, históricamente la
etapa de SIDA fue la causa por la cual los grupos de investigación en
epidemiología comenzaron a buscar su causa subyacente. En base a estas
investigaciones fue identificado el VIH-1 y posteriormente el VIH-2. De esta
forma, la presencia del Síndrome de Inmunodeficiencia no asociado a tratamientos por trasplante de
órganos o por desórdenes genéticos es un indicativo de que ha sido Adquirida.
Aunque otros lentivirus como HTLV pueden afectar el sistema inmune dañando la
línea linfoide, el VIH es particular al dañar la línea monocitoide del sistema
inmune.
Entre
las infecciones oportunistas diagnósticas del VIH subyacente se encuentran la
neumonía por Pneumocystis jirovencii, esofagitis y estomatitis por Candida
albicans,
meningitis por Cryptococcus, toxoplasmosis secundaria invasiva, herpes ulcerativo tipo
I, II, Varicela de Zoster secundaria –la varicela solo da una vez en la vida en
condiciones normales. Sudoraciones nocturnas, pérdida de más del 10% de la masa
corporal, especialmente en músculo, fiebres recurrentes, inflamación de los
ganglios linfáticos y diarrea. Finalmente, uno de los síntomas más evidentes
son las lesiones cutáneas del sarcoma de Kaposi.
El
elemento diagnóstico es que todas o varias ocurren de forma simultánea en el
mismo paciente sin ser epidémicas o poseer mecanismos de patogenicidad
extraños, además de ser recurrentes y con síntomas más severos de lo que
generalmente se presentan. Una vez se
diagnostica el Síndrome de Inmunodeficiencia se pasa a la etapa de detectar su
causa, si es genética o adquirida, y si la adquisición depende de factores químicos
como tratamientos, defectos adquiridos posteriormente como el linfoma o por
patógenos como el VIH.
El
hecho de que le llamemos síntomas inespecíficos a los que se presentan en la
etapa aguda de la infección por VIH tiene una razón de ser, y es que
literalmente no sirven para diagnosticar. La primera línea de defensa para
muchas infecciones siempre es inespecífica e involucra al sistema inmune
innato, que ataca diferencialmente a los patógenos del mismo modo, los síntomas
generalmente son dolores en articulaciones, malestar general, fiebre,
inflamación de los ganglios linfáticos, la mucosidad es opcional pero también
se presenta.
Muchos
otros agentes etiológicos como el herpes virus 4, el citomegalovirus, la
influenza, los enterovirus, la enfermedad de Lyme, la sífilis secundaria,
infecciones bacterianas, anaplasmosis y babesiosis manifiestan el mismo coctel
de síntomas en la infección aguda, y debido a que las infecciones de transmición
sexual usualmente se transmiten en combo es probable que junto con el VIH
también se encuentren otras infecciones.
Otras
Infecciones de Transmisión Sexual tienen los mismos factores de riesgo que el
VIH al ser transmitida por el mismo acto sexual. De hecho, se ha determinado
que muchas ITS se transmiten en grupo debido a la falta de uso de condones.
Cuando una persona es diagnosticada con una
ITS como el herpes 2, el VPH, la gonorrea o la sífilis siempre se le
hacen pruebas secundarias para las demás ITS siendo la más relevante el VIH. Al
igual que los demás métodos cualitativos, la coinfección es un heurístico que
sirve para acelerar el proceso de diagnóstico, pero para asegurar que ocurrió
la coinfección es necesario realizar las pruebas cuantitativas de laboratorio
como ELISA.
Debido
a que la etapa de latencia es asintomática pero infectiva, se recomienda
realizar diagnósticos cuantitativos de forma regular, mucho más en personas
involucradas con factores de riesgo tales como: tatuado, inyectología,
trabajadores sexuales –incluyendo actores porno – e investigadores clínicos.
Los
protocolos de muestreo en países desarrollados como USA se están volviendo más
amplios, de forma tal que cualquier paciente al cual se le extrae sangre, a
parte de los exámenes específicos que deba realizarse también es muestreado
para VIH. Esta medida puede parecer excesiva, pero el problema de la etapa de
latencia hace que cerca del 25% de la población infectada e infectante no sepa
que es portadora del virus y que puede en potencia diseminar la enfermedad a
sus compañeros sexuales (Centers
for Disease Control and Prevention, 2006).
Aunque
la mayoría de los países requieren un consentimiento para realizar la prueba,
si es recomendable realizarse periódicamente el examen con el fin de romper la
cadena de transmisión.
A
diferencia de lo que podría esperarse, el diagnóstico médico no es un proceso
tan simple, de hecho, series de televisión como Doctor House nos muestran lo
complejo, tentativo y lento que un proceso de diagnóstico puede llegar a ser.
Por esta razón deberemos emplear la terminología adecuada.
1.
Patrón dorado: Es el mejor
mecanismo de diagnóstico para cualquier agente etiológico que puede aplicarse
bajo las condiciones de investigación del momento. Es decir, posee la mayor
sensibilidad, fiabilidad y el menor tiempo de silencio.
2.
Etapa de letargo,
etapa de silencio o etapa de invisibilidad: Es el periodo de tiempo en el
cual la infección no puede ser detectada ni con un patrón dorado. En promedio
para el VIH este dura unos 12-25 días en el subtipo B. El patrón dorado “PCR” tiene un periodo de
silencio 12 días, mientras que las pruebas con anticuerpos como ELISA tienen un
periodo de silencio de unos 16 días.
3.
Sensibilidad: Porcentaje de
positivos cuando el VIH se encuentra presente.
4.
Especificidad: Porcentaje de
negativos cuando el VIH no está presente.
5.
Falso positivo: Diagnóstico
incorrecto de la presencia del VIH.
6.
Falso negativo: Diagnóstico
incorrecto de la ausencia del VIH.
7.
Anticuerpos
generados para lentivirus semejantes al VIH o enfermedades autoinmunes como el
lupus sistémico eritematoso pueden generar falsos positivos. Por el contrario,
la mayoría de los falsos negativos son generados por el periodo de silencio,
aunque en otros casos se debe a la presencia de una cepa muy rara del VIH
contra la cual no se han estandarizado las pruebas de diagnóstico, cosa que era
muy común en los años 90s.
El VIH
se puede diagnosticar cuantitativamente por ruta directa o indirecta. La parte
cuantitativa se refiere a detectar cantidades de ciertas sustancias químicas.
Las pruebas indirectas como ELISA y el westernblot son indirectas, es decir no
detectan las partes del virus como tal. Como se mencionó en la sección sobre la
respuesta inmune, los linfocitos B producen anticuerpos específicos contra
algunas partes del VIH. Las pruebas indirectas se emplean para detectar estos
anticuerpos, con lo cual se concluye de forma indirecta la presencia del VIH.
Las
pruebas directas como la PCR del ARN viral, o el aislamiento y PCR del ADN
integrado del virión son métodos directos ya que miden la cantidad de sustancia
perteneciente al virus mismo, estas pruebas representan el estándar dorado para
el diagnóstico del VIH, así como para evaluar la cantidad de viriones
circulando en sangre en algún momento determinado de la infección.
Idealmente,
las pruebas diagnósticas se combinan, un positivo obtenido por las pruebas
indirectas que se confirma con las directas genera una certeza cercana al 100%,
sin embargo antes de tener la tecnología de la PCR y de detectar la mayoría de
las variantes del VIH la fiabilidad del diagnóstico podía rondar el 79% para el
VIH-1 y del 50% para el VIH-2. Es probable que centros médicos sin acceso a los
kits de última generación para el diagnóstico aun tengan niveles de diagnóstico
muy bajos.
Conteo
de linfocitos T CD4+
El
conteo de linfocitos T CD4+ no constituye una prueba directa para el VIH debido
a que carece de especificad. Sin embargo, para monitorear el sistema inmune una
vez que un individuo ha sido diagnosticado como VIH-postivo. Los conteos
normales van entre 500-1500 células por milímetro cúbico de sangre. Cuando una
persona desarrolla SIDA el conteo baja de los 200. El criterio definitorio de
SIDA –menos de 200 células por milímetro cúbico –fue oficialmente introducido en
1992, el valor fue elegido debido a su asociación estadística con la mayoría de
las infecciones oportunistas, aun cuando algunas cuantas ocurren por el lime
superior a los 200.
Bajos
conteos de las células T CD4+ están asociados a otras condiciones como otras
infecciones virales, algunas infecciones bacterianas, tuberculosis,
coccidiomicosis, quemaduras, trauma, malnutrición, mucho ejercicio, embarazo,
variaciones normales diarias, estrés psicológico y aislamiento social. En
últimas el conteo de linfocitos T CD4+ se emplea para determinar el estado
general del sistema inmune.
Seroconverción
y VIH
Los
métodos indirectos se basan en la detección de anticuerpos específicos contra
el VIH.
Figura 47. La
seroconversión es el momento en que los anticuerpos “línea azul” se hacen
medibles.
Existen
varios problemas asociados a estos métodos de diagnóstico cuando se los analiza
de forma individual. En primera instancia, no sirven para detectar el VIH
durante el tiempo de silencio, que para estas pruebas ronda los 16-20 días en
el mejor de los casos, en otros casos el intervalo puede prolongarse desde tres
semanas hasta seis meses. El punto en que los anticuerpos se hacen detectables
se denomina seroconversión y se designa como positivo.
La mayor
parte de las personas desarrolla anticuerpos detectables para los kits
estandarizados después de 30 días de haberse infectado. El 97% de los
individuos realizan la seroconversión en tres meses después de la infección. La
terapia antirretroviral puede retrasar la seroconversión si se administra
durante el periodo de silencio hasta 12 meses. Los pacientes que fueron
expuestos al VIH y realizan tratamiento profiláctico de emergencia deben
realizarse exámenes rutinarios que se extienden hasta más de un año para
garantizar que no ocurra seroconversión.
Diagnóstico
del VIH por ELISA
En
primera, no es el nombre de una señora (…), ELISA es un acrónimo para una
técnica de la biología e inmunología molecular empleada para muchas otras cosas
en los laboratorios. En español ELISA significa Ensayo de Absorción Inmune
Vinculado a Enzimas.
En un
ensayo ELISA el suero de una persona es diluido 400 veces y aplicado a un plato
que contiene fragmentos virales sintetizados para que los anticuerpos se
peguen. Posteriormente, se aplican anti-anticuerpos, es decir, anticuerpos que
se pegan a los anticuerpos humanos formando un trímero: antígeno VIH
preparado-anticuerpo del paciente-antianticuerpo preparado. El anti-anticuerpo
se encuentra vinculado a una enzima que emite la señal medible ya sea por color
o fluorescencia.
Finamente
se adiciona un activador para la enzima, y que esta pueda efectuar el cambio de
color. La intensidad del color es directamente proporcional a la cantidad de
anticuerpos presentes en el suero. La prueba es buena para los extremos
positivo y negativo, pero mala o al menos muy controversial para resultados
intermedios, ya que ha sido muy problemático la estandarización de un punto de
corte para falso positivo y falso negativo en caso de dudas.
El
problema con ELISA es el ajuste de los antígenos anclados al plato, si estos no
son lo suficientemente generales para detectar anticuerpos para todas las cepas
de VIH se generarían muchos falsos negativos, pero hacerlo muy general también
haría que otros virus generen reacciones cruzadas. El ajuste de este dilema
está en constante investigación, además de que es la causa de tener que emplear
otros métodos diagnósticos para confirmar.
Diagnóstico
del VIH por westernblot
Procedimiento del Westernblot y diagnóstico del VIH: Al igual que ELISA el westernblot es un método diagnostico empleado para muchas otras cosas en los laboratorios de biología e inmunología molecular que diagnostica de forma indirecta el VIH mediante la determinación de los anticuerpos. Sin embargo, cabe decir que no es tan indirecta. El primer paso del westernblot es realizar una electroforesis de las proteínas de interés, en este caso GAG –proteínas de la cápside – ENV –proteínas de la envoltura – y POL –polimerasas. Una vez se han separado las proteínas por peso, forma y carga molecular, se procede a realizar el blot.
Figura 48. Weestern-blot. El blot es
el paso de las proteínas desde el gel de electroforesis hacia una hoja de papel
mediante un campo eléctrico. Finalmente, las proteínas aisladas son detectadas
mediante anticuerpos asociados a una enzima. Cuando se adiciona el sustrato, la
enzima cambia de color generando una banda de diagnóstico.
Diagnostico indeterminado por Westernblot: Hasta aquí todo bien, el
problema viene cuando se miran las barras coloreadas como resultado del ensayo.
Los pacientes VIH negativos no muestran color en ningún carril, pero los
pacientes que se encuentran cerca del fin de la etapa de silencio pueden
presentar algunas bandas si y otras no. Originalmente cada país tenía un
criterio diferente como se muestra en algunos documentales antiguos, lo cual
dificultaba una unicidad en el diagnóstico. Actualmente, los pacientes con
algunas barras marcadas y otras no son diagnosticados como indeterminados, y
deben repetir la prueba varios meses después, a la espera que desarrollen más
anticuerpos contra el VIH.
Error intrínseco de diagnóstico del VIH por westernblot: La mayoría de los pacientes con
resultados indeterminados presentan ya el positivo normal después de un mes al
repetirse la prueba. Por esto en algunos documentales se lo denomina como
ensayo prognóstico y no diagnóstico. Pensar que la corroboración de ELISA al
westernblot sin tomar en cuenta el periodo de silencio haría presentar un falso
negativo. Si westernblot da un indeterminado se da un pronóstico y debe
repetirse una vez que la infección ha avanzado. Por otro lado, el error
intrínseco de la prueba, es decir que el individuo sea negativo pero que
invariable y sostenidamente de indeterminado en el westernblot es raro y ocurre
en 1 de cada 5000 pacientes. Por último, el westernblot ha sido particularmente
problemático para el VIH-2 por lo que un diagnostico indeterminado para
personas con riesgo de tener esta cepa deben realizarse pruebas más específicas
como PCR.
Aspectos críticos del westerblot para el diagnóstico del
VIH: Mientras
que ELISA requiere que los antígenos sintetizados por la casa matriz en el kit
sean lo suficientemente específicos, para el westernblot lo que se necesita es
que los anticuerpos para cada una de las proteínas puedan asociarse al VIH de
forma tal que respondan a dos criterios mutuamente excluyentes.
La
primera es que deben ser lo suficientemente generales para detectar todas las
cepas del VIH sin importar sus mutaciones, como los ensayos están enfocados al
VIH-1, las cepas de VIH-2 tienden a arrojar muchos indeterminados sin importar
el periodo de tiempo en que se analice –lo cual
sí que es racista, el VIH-2 se encuentra contenido en África. La segunda
es que los anticuerpos deben ser lo suficientemente restrictivos como para no
reaccionar con otras proteínas de otros lentivirus que pueden estar presentes.
En
conclusión, westernblot no hace referencia a un ensayo único, es más un
procedimiento, lo que hace específico a westernblot son los anticuerpos
empleados para la detección de las proteínas virales, y en este aspecto cada
casa matriz puede tener diferentes criterios de diseño.
Ensayos
rápidos cualitativos
Los
ensayos orales rápidos son un método que permite detectar portadores del VIH en
estado de latencia, pero son particularmente malos para el diagnóstico inicial
del VIH, la mayoría tiene un periodo de silencio de más de 20 días. Cabe anotar
que la tecnología de diagnóstico rápido aún se encuentra en etapa de implementación,
por lo que sus resultados deben evaluarse en conjunto con la historia clínica,
los factores de riesgo y luego confirmada mediante los ensayos estandarizados
ELISA y westernblot. A menos que tengas inicios de gingivitis o la suficiente
placa como para que tus encías sangren levemente, el diagnostico oral del VIH
es muy poco sensible, ya que la saliva por si misma posee baja concentración
del virus. Pero a pesar de estas limitaciones, detectar pacientes con VIH en
latencia es vital para romper la cadena de transmisión.
Interpretación
de los resultados para el diagnóstico del VIH
El
diagnóstico de algo tan serio como el VIH necesariamente requiere de una
aproximación holista, en donde los resultados de las pruebas cuantitativas como
ELISA y Westernblot deben tomarse en cuenta junto con los factores de riesgo y
el cuadro clínico. Adicionalmente el factor tiempo debe tomarse en cuenta, para
diagnosticar el VIH es necesario que los ensayos diagnósticos se realicen más
de una vez, de forma tal que el segundo diagnóstico sirva para confirmar el
incremento de la carga viral.
Posterior
a esto, se siguen realizando pruebas diagnósticas para evaluar la carga viral,
así como pruebas cualitativas para determinar la cantidad de linfocitos T CD4+
presenten en sangre, ya que estos sirven como guía al prestador de servicio
médico de cual tratamiento es conveniente realizar. Si nos vamos a lo más
específico, en la actualidad se recomienda realizar PCR para determinar la cepa
que causa la infección, ya que esta puede tener resistencia a algunos
antirretrovirales, detalle relevante a la hora de diseñar el tratamiento.
Eficacia
del diagnóstico del VIH por combinación de ELISA y Westernblot
A pesar
de los inmensos problemas para la estandarización de los kits de diagnóstico
contra el VIH durante la década de 1990-2000 para el año 2005 la detección del
VIH se ha convertido en algo bastante certero. El empleo de varios ensayos
ELISA y westernblot en diferentes puntos de tiempo ha incrementado la
sensibilidad a intervalos de 99.7%-98.5% para cada inmunoensayo. La posibilidad
de un falso positivo en un ambiente con bajos niveles de riesgo es de 1 por
cada 250.000 individuos. En algunos casos la posibilidad ha bajado a 1 en cada
379.000 individuos. Los cambios de probabilidad dependen de la prevalencia del
VIH en la zona, así como la prevalencia de otros virus que pueden ocasionar
reacciones cruzadas. En cualquier caso, exámenes periódicos para determinar la
carga viral son la última línea de evidencia para el diagnóstico del VIH.
Existen
dos rutas, la primera es emplear el ARN viral, pasarlo a ADN mediante una
polimerasa artificial y luego realizar una amplificación por PCR. La segunda
ruta es amplificar el ADN del provirus mediante la purificación de macrófagos y
linfocitos T del plasma. En cualquiera de los dos casos se emplea la PCR, una
técnica ampliamente difundida en la biología molecular –de hecho, no podría
pensarse en biología molecular sin esta técnica – la cual permite amplificar
una muestra de ADN a niveles muy altos, detectables por medio de una
electroforesis en gel de poliacrilamida.
Esta técnica no solo es diagnóstica, también permite identificar el subtipo de VIH mediante una secuenciación del gen –lo cual de paso elimina la probabilidad de reacción cruzada, ya que al secuenciar el gen se detectaría si pertenece a otro lentivirus. El problema es que aún sigue siendo demasiado costosa para ser empleada en cualquier individuo. La PCR se emplea como patrón estándar, el más cotoso, pero al mismo tiempo el más específico, aun así, es el patrón dorado de diagnóstico en la actualidad.
No hay comentarios:
Publicar un comentario