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bibliográficas)
Una cosa es la enfermedad y otra el agente causante de la enfermedad –agente etiológico –distinguir entre estos dos factores es vital para entender, no solo la inmunidad contra el VIH, sino la inmunidad para muchos virus.
Figura 44. Ciclo de vida del VIH. (1)
Virión libre; (2) adhesión y fusión al receptor CD4 y los correceptores, ya sea
CCR5 o CXCR4; (3) infección o ingreso del genoma viral; (4) Transcripción de
ARN a ADN; (5) integración con el genoma de la célula anfitriona; (6)
transcripción de los elementos virales y traducción a proteínas; (7) ensamblaje
de las proteínas virales, (8) evaginación, secuestrando parte de la membrana de
la célula anfitriona con proteínas de membrana aun inmaduras (9) y finalmente
maduración por corte de algunas proteínas (10).
Por
ejemplo, las personas que desarrollan el herpes de Zoster causada por el virus
de la varicela de Zoster manifiestan lesiones cutáneas y otra serie de síntomas
que son contenidos por una potente respuesta inmune. El herpes de Zoster como
la mayoría de los Herpes se oculta en el sistema nervioso y no emergen
normalmente gracias a que el sistema inmune los mantiene bajo control. Existen
tres clasificaciones para la velocidad en la que se llega a la etapa de SIDA,
los progresivos rápidos llegan en un año o menos, los progresivos moderados
"la gran mayoría de las personas" llegan a la etapa SIDA después de 8
años, pero los progresivos lentos y no progresivos pueden morirse de forma
efectiva de cualquier otra cosa antes de llegar a la etapa de SIDA. Aunque son
una minoría su presencia puede alimentar la creencia popular de que VIH no está
conectado a SIDA.
El VIH
aunque genera una supresión del sistema inmune en su etapa avanzada, no infecta
de igual forma a todos los individuos. La variación en el curso de la infección
es debida a múltiples causas: como la ruta de la infección, la genética del
virus y la suerte “deriva genética”, genética del individuo, factores
ambientales como el modo de vida, la alimentación, el estrés, y en gran parte a
la capacidad de respuesta inmune. Si todos estos factores se acoplan de forma
positiva extrema, el individuo es un no-progresivo "non-progressor",
o en sentidos coloquiales, un portador asintomático permanente, capaz de
convivir con el VIH permanentemente. Por el contrario, si los factores se
asocian en su extremo negativo la etapa de SIDA se alcanza poco después de un
año –o menos –después de la infección original, individuos como estos se los
llaman progresivos acelerados “rapid-progressor”.
El
sistema inmune innato está compuesto por células que atacan de forma poco
específica, procesan al atacante y lo presentan al sistema inmune adaptativo
–menos las asesinas naturales que siguen una ruta diferente, pero igual son
poco específicos. La respuesta inmune por la ruta sexual es iniciada por las
células dendríticas mieloides, que aparte de ser el primer blanco de la
infección, convocan una potente respuesta inmune que disemina la infección del
VIH. Se dice que, si esta primera respuesta inmune fuese bloqueada de alguna
forma, el VIH solo lograría realizar ina infección localizada y autolimitada
después de la destrucción de las células dendríticas mieloides.
De
todas las líneas del sistema inmune innato, se ha documentado que las células
asesinas naturales incrementan sus números durante la etapa aguda de la infección
atacando de forma citotóxicos a las células infectadas. De hecho, ellas causan
las inflamaciones en los nódulos linfáticos debido a su efecto citotóxicos, el
cual si es efectivo contribuye a una progresión más lenta a la etapa de SIDA.
La
infección inicial del VIH activa a los linfocitos B que inician la producción
de anticuerpos. Los anticuerpos buscarán pegarse a la GP160, sin embargo, aun
cuando estos logran pegarse, no son capaces de inhabilitar los viriones. Adicionalmente,
la superficie de la membrana viral posee componentes que dificultan la adhesión
de los anticuerpos. Por otro lado, el VIH iterativamente muta para evadir la
respuesta inmune, lo que en poco tiempo causa un agotamiento de los linfocitos
B inhabilitándolos en el curso de la etapa crónica de la infección por VIH. A
pesar de lo anterior, el suero de individuos crónicos posee anticuerpos capaces
de inhabilitar algunas cepas del VIH de forma amplia, lo cual implica la
existencia de marcadores conservados que pueden emplearse para tratamientos o
para una hipotética vacuna.
El
sistema inmune adaptativo celular contra el ataque de los virus involucra la
expansión de la población linfocitaria T CD8+, los cuales reconocen las
proteínas virales por medio del complejo mayor de histocompatibilidad del tipo
I. Una vez que un linfocito T CD8+ reconoce un marcador extraño activa su
función citotóxica, eliminando la célula que presentó su marcador y adicionalmente
a las células circundantes. Dependiendo de la cinética del virus, la
presentación del antígeno, el efecto citotóxico de los linfocitos T CD8+ puede
llegar a inhabilitar una infección antes de que genere síntomas.
Durante
las primeras semanas de la infección por VIH, la carga viral disminuye
desde más del 1´000.000 de copias por
mililitros a menos de 30.000 copias por mililitro. Coincidiendo con la caída de
la carga viral, se da un aumento en la concentración de los linfocitos T CD8+,
lo cual apoya la conclusión de que los linfocitos T CD8+ tienen una labor en
controlar la infección del VIH. En los modelos animales, cuando los linfocitos
T CD8+ son removidos por la administración de medicamentos supresores, la carga
viral aumenta drásticamente en la etapa de latencia, y cuando los medicamentos
dejan de ser administrados, los linfocitos T CD8+ regresan, lo cual coincide
con una restauración de la etapa de latencia del VIH. Aunque todos estos datos
inducen a pensar que los linfocitos T CD8+ controlan la infección, los datos en
los modelos humanos no son consistentes.
Mientras
que estos datos sugieren que los linfocitos T CD8+ están involucrados en la
respuesta inmune contra el VIH, la exacta contribución de estas células contra
la infección del VIH ha sido muy difícil de determinar. Una de las razones es
que ambas, los VIH y los linfocitos intentan adaptarse el uno al otro en lo que
se conoce como –carrera armamentista evolutiva. Aparentemente, no todo el
complejo mayor de histocompatibilidad del tipo I es capaz de movilizarse
durante la infección aguda del VIH. Por otra parte, los pocos marcadores
reconocidos por el sistema logran escapar por variabilidad del VIH, lo cual
dificulta la activación de los linfocitos T CD8+.Lo que sí es claro es que una
respuesta sostenida de los linfocitos T CD8+ puede hacer que el individuo
desarrolle SIDA lentamente o que incluso no desarrolle SIDA.
La
producción optima de anticuerpos por parte de los linfocitos B, o la activación
eficiente de la capacidad cititoxicas de los linfocitos T CD8+ requiere la
presencia de linfocitos T CD4+ específicos contra marcadores del VIH
presentados por los macrófagos, las células dendríticas, los linfocitos B y
otros linfocitos T CD4+. Tenga en cuenta que muchas de estas células son
precisamente los blancos de la infección por VIH. La infección aguda no elimina
a los linfocitos T CD4+ de la sangre debida a que estos no expresan el receptor
CCR5, lo cual hace que la primera respuesta inmune contra el VIH sea efectiva y
la etapa de latencia de inicio.
Los
linfocitos T CD4+ y CD8+ pierden la capacidad de proliferar in vitro después de
los primeros meses de infección sin tratamiento, pero los defectos
proliferativos de los linfocitos T CD8+ se restauran rápidamente mediante la
administración de linfocitos T CD4+ externos. A pesar de que la función de los
linfocitos T CD4+ ha sido mejorada artificialmente mediante intervenciones
médicas: vacunas, interrupciones en los tratamientos y terapia con interleuquina
2; ninguna de estas aproximaciones ha mejorado de forma particular el resultado
de la infección a largo plazo. Los linfocitos T CD4+ pueden ser clasificados en
base a funciones específicas, pero el VIH parece afectar todas las subfunciones
de los linfocitos T CD4+.
Nuevamente,
la respuesta inmune contra el VIH depende de la presencia de linfocitos T CD4+
específicos contra el VIH. El problema es que son estos mismos linfocitos los
blancos preferenciales de infección del VIH. Mientras que los linajes X4 no
aparecen en sangre, estos linfocitos T CD4+ están operando, lo cual permite que
el sistema inmune controle la infección durante los años de la latencia, pero
tan pronto como las versiones X4 aparecen, los linfocitos T CD4+ desaparecen y
el sistema inmune queda inhabilidad. Incluso, las subpoblaciones de linfocitos
T CD4+ específicos contra VIH que producen quimioquinas beta que bloquean al
VIH son los blancos preferentes de infección y eliminación por citotoxicidad.
La gran variación en la duración de la etapa de latencia e incluso la manifestación de la etapa de SIDA involucra una gran gama de factores ecológicos. Uno de los factores que afectan la progresión de la infección es la diversidad de los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad, moléculas encargadas de detectar marcadores específicos del VIH para presentarlos al sistema inmune. Entre más alelos que responden a VIH estén presentes, la presentación de antígeno será más efectiva y la respuesta inmune mucho más eficiente. Han sido reportados alelos que hacen de la progresión a la etapa de SIDA más lenta y otros asociados a una progresión más rápida.
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